Archiv 1999: Erhöhte Blutfettwerte (Triglyzeride) durch Roa [pt1]

Hi,

ich poste hier nochmal die Infos über Erhöhungen der Blutfettwerte während einer Roaccutantherapie, diesmal mit den versprochenen "Anhängen". Blutfettwerte meint die Werte von Cholesterin und Triglyzeriden, hier soll es
vor allem um letztere gehen.

Es scheint schwierig zu sein, an gute Infos über dieses Problem (Hypertriglyzeridämie durch Roa) zu kommen. [HyperBLABLAämie bedeutet immer "zuviel BLABLA im Blut". Bei Triglyzeriden findet man Werte ab 200-250mg/dl zu hoch.] Ich habe mal aufgechrieben, was ich bisher so in Erfahrung gebracht habe. (Unter Berücksichtigung des für die Arzt-Patienten-Beziehung vielleicht etwas heiklen Aspekts der Risikoabwägung.)

WARNUNG: Ich bin kein Mediziner. Das Folgende beruht auf Gesprächen mit meinem Hautarzt und einem Kardiologen (Herz-/Kreislaufspezialisten) und ein bißchen Herumlesen/Herumsurfen (inklusive einer flüchtigen Medline-Recherche). Ich übernehme keine Verantwortung für gar nix und hoffe auf Ergänzungen und Berichtigungen. 

Zuerst eine Kurzfassung der wichtigsten Punkte, in den nächsten beiden Postings noch ausführlichere Kommentare und "Literaturstellen".

- Der Hauptgrund, warum man erhöhte Blutfettwerte vermeiden will, ist die Annahme, daß dann ein größeres Risiko für Herz/Kreislauferkrankungen besteht.

- Eine fettarme Diät (und ggf. mehr Bewegung, Abnehmen, weniger Alkohol etc.) ist natürlich die erste Maßnahme, um die Lipidwerte zu normalisieren. (Ab einer bestimmten Höhe reicht aber noch so große Ernährungsdisziplin nicht aus.) 

- Für die Entscheidung, ob die Roa-Behandlung fortgesetzt werden kann, kommt es sehr darauf an, ob die Triglyzeridwerte auch vorher schon erhöht waren und ob man Risikofaktoren aufweist -- als da wären zB starkes Rauchen, Herz/Kreislauferkrankungen in der Familie (Opas Herzinfarkt etc.), Diabetes, Diabetes in der Familie, schon bekannte Fettstoffwechselstörung (Übergewicht ?), selbiges in der Familie, schwerer Alkoholmißbrauch 

- Man muß bei der Blutabnahme absolut nüchtern sein. Irgendwo stand sogar, man sollte vorher 14 Stunden lang nichts essen ! Ansonsten können insbesondere die Triglyzeridwerte verfälscht sein (es werden dann zu hohe Werte gemessen, falscher Alarm).

- Ebenso kann Alkohol die Werte verfälschen: Wenn man größere Mengen getrunken hat, sind die Triglyzeridwerte oft noch mehrere Tage danach erhöht.

- Eine Dosisreduzierung hilft oft (Behandlung dauert dann natürlich länger, siehe die Bemerkungen über die kumulative Dosis anderswo auf Richies Seite)

- Die Veränderung der Blutfettwerte durch Roa ist in jedem Fall reversibel, d.h. Roa bewirkt keine dauerhafte Erhöhung über das Therapieende hinaus, nach spätestens zwei Monaten sind sie wieder wie zuvor.

- Es ist überhaupt nicht klar, wie hoch das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei einer Hypertriglyzeridämie durch Roa wirklich ist. Auf jedem Fall gehen dabei auch die anderen, oben erwähnten Faktoren mit ein. (Bei kraß erhöhten Werten, >800mg/dl, kommt allerdings die konkrete Gefahr einer Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) hinzu, das ist etwas anderes.)
Meine PERSÖNLICHE ANSICHT: Ärzte irren gerne in Richtung der sicherenSeite, aber sie müssen auch die Folgen nicht im Spiegel betrachten. Vielleicht möchte man als Patient das Risiko eingehen, wenn man unter schwerer Akne oder schwer unter Akne leidet. 

- Man kann sogenannte Lipidsenker zusammen mit Roa einsetzen, um die Triglyzeridwerte (und Cholesterinwerte) unten zu halten. Das sind
Medikamente, die Kardiologen in solchen Fällen häufig verwenden. Leider scheinen viele Hautärzte damit nicht vertraut zu sein bzw. vor Anwendung
solcher Mittel lieber gleich das Roa abzusetzen. Gleiches gilt für Roche Deutschland, wo man auf Anfrage angab, keine Erfahrungen mit einer solchen Kombinationsbehandlung zu haben. (In den USA wird so etwas aber anscheinend öfters durchgeführt.) Außerden werden von einigen Studien und Ärzten spezielle Diäten empfohlen (zB Fischtran, Sojaproteine). 
 

tomi

Hier noch, was ich an interessanten Literaturstellen zum Thema Roaccutan und Triglyzeride gefunden habe, bzw. was davon im Netz erreichbar oder als Textdatei zugänglich war.
 

SEHR interessant: Kleine Mailinglisten-Umfrage unter amerikanischen Hautärzten, bei welchem Triglyzeridwert sie üblicherweise die Roa-Behandlung abbrechen. Mit vielen Kommentaren. Die angegebenen Abbruchwerte in mg/dl:
1000,500,300,400,>500,800,300,400,700,ca.700,1000,550,>>500,800,1000

http://matrix.ucdavis.edu/rxderm-archives/accutane-triglycerides

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RxList Monographs: Isotretinoin
http://www.rxlist.com/cgi/generic/isotret.htm :

...
LIPIDS: Blood lipid determinations should be performed before Accutane is given
and then at intervals until the lipid response to Accutane is established,
which usually occurs within 4 weeks. See PRECAUTIONS.

Approximately 25% of patients receiving Accutane experienced an elevation in 
plasma triglycerides. Approximately 15% developed a decrease in high density
lipoproteins and about 7% showed an increase in cholesterol levels. These
effects on triglycerides, HDL and cholesterol were reversible upon cessation of
Accutane therapy.

Patients with increased tendency to develop hypertriglyceridemia include those with diabetes mellitus, obesity,
increased alcohol intake and familial history.

The cardiovascular consequences of hypertriglyceridemia are not well understood, but may increase the patient's risk
status. In addition, elevation of serum triglycerides in excess of 800 mg/dl has been associated with acute
pancreatitis. Therefore, every attempt should be made to control significant triglyceride elevation.

Some patients have been able to reverse triglyceride elevation by reduction in weight, restriction of dietary fat and
alcohol, and reduction in dose while continuing Accutane.5

...
LABORATORY TESTS: The incidence of hypertriglyceridemia is 1 patient in 4 on
Accutane therapy. Pretreatment and follow-up blood lipids should be obtained
under fasting conditions. After consumption of alcohol at least 36 hours should
elapse before these determinations are made. It is recommended that these tests
be performed at weekly or biweekly intervals until the lipid response to
Accutane is established. ...
 

***********

Über Hypertriglyzeridämie und Hyperlipidämie allgemein:
National Institutes of Health (USA)

http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/cardio/chol/prof/atp2/atp_sum.htm#hyptrig
(lesbar kurzer Absatz mit viel Information, ua eine Einteilung der
verschiedenen Triglyzeridlevels)

http://text.nlm.nih.gov/
("NIH Consensus Development Program" selektieren)

http://isis.nlm.nih.gov/nih/cdc/www/37.html
(Behandlung von Hypertriglyzeridämie)

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Eine Patientin über ihre Roaccutantherapie, mit dem Lipidsenker Pravachol
(http://www.geocities.com/HotSprings/Spa/2738/february99.html):

...
Gender: Female
Age: 31
Comments:
... I manage my triglyceride levels with additional medication (Pravachol) and
by remaining on a relatively low dose of Roaccutane (20mg a day for the first 6
weeks...just recently upped that to 40 mg a day). ...
...

**************

Jetzt noch einige interessante Abstracts, die MEDLINE so ausspuckt.

Diese Studie behauptet, daß sich bei jungen und gesunden Roa-Patienten das Risiko für Herz/Kreislauf-Krankheiten durch Veränderungen der Blutfettwerte nicht erhöht. (Allerdings werden die Fälle mit den extremen Lipidveränderungen nicht extra betrachtet.)

TI: Variations in lipid and lipoprotein levels during isotretinoin treatment
for acne vulgaris with special emphasis on HDL-cholesterol.
AU: Lestringant-GG; Frossard-PM; Agarwal-M; Galadari-IH
SO: Int-J-Dermatol. 1997 Nov; 36(11): 859-62 ]
AB: BACKGROUND: Many studies have demonstrated an increase in total cholesterol
and triglycerides on oral isotretinoin therapy. This has led several
investigators to comment on the possibility of increased risk for
cardiovascular disease. Yet, the status of high density lipoprotein (HDL)
in patients on isotretinoin therapy has not been studied extensively.
PATIENTS AND METHODS: We studied 104 United Arab Emirates (UAE) nationals
(78 women, 26 men) who underwent isotretinoin therapy for acne at doses
ranging from 0.2 to 1.6 mg/kg, and determined the lipid and lipoprotein
levels before and after an 8-week period of treatment. The risk for
cardiovascular disease was evaluated as the ratio of cholesterol/HDL
-cholesterol. RESULTS: Mean cholesterol, triglycerides, and low density
lipoprotein-cholesterol (LDL-cholesterol) levels rose significantly after
treatment (p = 0.01) whereas HDL-cholesterol values decreased
significantly (p = 0.01). In the entire subject population, the overall
risk for cardiovascular disease rose from 3.45 to 3.67, indicating that
these subjects remained in the category considered to have "half-average"
to "average" risk of cardiovascular disease. CONCLUSIONS: In young and
healthy individuals, significant variations in lipid and lipoprotein
levels, resulting from isotretinoin treatment for acne, do not influence
the overall risk for cardiovascular disease. Isotretinoin is thus a safe
and efficient drug for the treatment of acne in these subjects.
AN: 98088521 

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Eine andere Studie behauptet, daß sich zumindest kurzfristig die erhöhten
Blutfettwerte nicht negativ auswirken:

TI: Serum lipid elevation during isotretinoin therapy for acne
in the west of Scotland [see comments]
AU: Walker-BR; MacKie-RM
SO: Br-J-Dermatol. 1990 Apr; 122(4): 531-7
ISSN: 0007-0963
LA: ENGLISH
AB: We have studied 116 patients in the West of Scotland receiving isotretinoin
for acne vulgaris at a dose of 1 mg/kg per day. No clinical evidence of
adverse effects resulting from lipid elevations were seen in the short
term. Cholesterol levels rose during the first 6 weeks of therapy, and
thereafter stabilized, but triglyceride levels rose after 6 weeks therapy
and continued to rise while therapy continued. Pretreatment levels of
neither lipid was predictive of the level of elevation observed while on
therapy. No other predictors of lipid elevation such as age or sex were
identified in this study, which is the largest reported of patients
receiving the standard recommended dose of isotretinoin.
AN: 90248273 

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Fischtran (Omega-3-Fettsäuren) zum Roa soll den Triglyzeridanstieg um 70%
reduzieren ! (Das Zeug ist in Kapselform erhältlich.) Leider keine Angabe über
Dosishöhe oder Umfang und Dauer der Studie im Abstract.

TI: Effect of dietary fish oil on hyperlipidaemia due to isotretinoin and
etretinate.
AU: Marsden-JR
SO: Hum-Toxicol. 1987 May; 6(3): 219-22
ISSN: 0144-5952
LA: ENGLISH
AB: Treatment with retinoids results in increased serum triglyceride and
cholesterol and reduced HDL-cholesterol; dietary supplementation with fish
oil lowers serum lipids. Therefore combining retinoids with fish oil may
reduce retinoid hyperlipidaemia. Increased triglyceride due to
isotretinoin was reduced by 70% (P less than 0.05) and cholesterol by 45%
(P less than 0.05) after addition of fish oil; placebo oil had no effect.
These decreases were not associated with changes in levels of HDL
-cholesterol or reduction of increased levels of apoprotein B. Increased
triglyceride due to etretinate was reversed after the addition of fish oil
(P less than 0.01), but cholesterol levels did not change. Therefore fish
oil inhibits hypertriglyceridaemia due to isotretinoin and etretinate and
reduces increased cholesterol levels due to isotretinoin; this effect is
likely to be due to altered lipoprotein composition.
AN: 87248767 

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Diese ältere Studie aus dem extrem renommierten New England Journal of Medicine enthält ein paar ganz interessante Behauptungen: Frauen kommen viel langsamer zum Höhepunkt als Männer -- wissen wir zwar alle, aber hier sind die Triglyzeridwerte gemeint (könnte wichtig für die Entscheidung über Abbruch/Verlängerung der Roa-Behandlung sein). Zwei Monate nach Roa haben sich alle Werte wieder normalisiert. Und es wird zwar eine Erhöhung des HK-Krankheitsrisikos konstatiert, aber nur unter der großen Einschränkung, daß man dann schon jahrelang (?) Roa nehmen müßte.

TI: Changes in plasma lipids and lipoproteins during isotretinoin therapy
for acne.
AU: Bershad-S; Rubinstein-A; Paterniti-JR; Le-NA; Poliak-SC; Heller-B; 
Ginsberg-HN; Fleischmajer-R; Brown-WV
SO: N-Engl-J-Med. 1985 Oct 17; 313(16): 981-5
ISSN: 0028-4793
LA: ENGLISH
AB: Abnormalities in plasma lipids are a recognized side effect of isotretinoin
therapy for nodulocystic acne. We studied 60 patients during 20 weeks of
isotretinoin therapy, to measure changes in plasma lipids and
lipoproteins, to compare plasma lipid responses in men and women, and to
determine whether there are alterations in levels of lipoprotein lipase or
hepatic triglyceride lipase that could explain the development of
isotretinoin-induced hypertriglyceridemia. Mean triglyceride levels rose
in men and women, with maximum mean increases of 46.3 mg per deciliter (P
less than 0.0001) and 52.3 mg per deciliter (P less than 0.002),
respectively. The maximum level was reached by 4 weeks of therapy in men
but not until the 12th week in women. Nine of 53 patients (17 per cent)
completing 20 weeks of isotretinoin therapy acquired hypertriglyceridemia,
with values of 200 to 600 mg per deciliter. Both men and women had
significant increases in mean plasma levels of cholesterol and 
low-density-lipoprotein cholesterol and decreases in mean levels of
high-density-lipoprotein cholesterol. There were no significant changes in
mean levels of lipoprotein lipase or hepatic triglyceride lipase. Plasma lipid
and lipoprotein levels returned to base line by eight weeks after
discontinuation of the drug. If sustained over a long period, the change
in the ratio of low-density-lipoprotein cholesterol to high-density-lipoprotein 
cholesterol that we observed, from 2.4 to 3.0 (P less than 0.0001), would predict 
an increased risk of cardiovascular disease.
AN: 86014241 

Tomi, vielen Dank für diese umfangreiche Info.
Hat sehr geholfen mehr darüber zu wissen. Nochmals tausend Dank

ura